.RU

VII. Клиническая оценка - Лекция 23. Мерцательная аритмия


VII. Клиническая оценка

A. Минимальное обследование пациента с ФП

Таблица 4. Минимальное и дополнительное обследование пациентов с ФП

Минимальное обследование

  1. Анамнез и физикальное обследование, чтобы определить:

    • Наличие и природу симптомов, связанных с ФП

    • Клинический тип ФП (первый эпизод, пароксизмальная, упорствующая или хроническая)

    • Начало первого симптоматического пароксизма или дата выявления ФП

    • Частота приступов, их продолжительность, предрасполагающие факторы и способы окончания ФП

    • Ответ на любой фармакологический агент, который назначался

    • Наличие любого провоцирующего заболевания сердца или других обратимых состояний (например, гипертиреоз или употребление алкоголя)

  2. ЭКГ, чтобы выявить:

    • Ритм (верифицировать ФП)

    • Гипертрофию ЛЖ

    • Продолжительность P-волны и ее (или волн фибрилляции) морфологию

    • Предвозбуждение

    • Блокаду ножек пучка Гиса

    • Предшествующий ОИМ

    • Другие предсердные аритмии

    • Измерить и следить за RR, QRS и QT интервалами в процессе антиаритмической терапии

  3. Рентгенограмма грудной клетки, чтобы оценить:

    • паренхиму легких, когда клинические признаки предполагают патологию

    • сосуды легких, когда клинические результаты предполагают патологию

  4. Эхокардиография, чтобы выявить:

    • Поражение клапанного аппарата + размеры левого и правого предсердий + размеры и функцию ЛЖ

    • Пик давления в ПЖ (легочная гипертензия) + гипертрофию ЛЖ

    • Тромб ЛП (низкая чувствительность)

    • Заболевания перикарда

  5. Исследование крови на функцию щитовидной железы (Т3, Т4) и гипофиза (ТТГ)

    • o При первом эпизоде ФП; когда ЧСЖ трудно контролируется; или когда ФП рецидивирует сразу после кардиоверсии

Дополнительное обследование

Один или несколько тестов могут быть необходимы:

  1. Нагрузочная проба (ВЭМ, тредмил и т.п.)

    • Если адекватность контроля ЧСЖ не установлена (хроническая ФП)

    • Для провокации ФП, индуцируемой физической нагрузкой

    • Для исключения ишемии перед лечением пациентов препаратами 1C класса антиаритмиков

  2. Холтеровское мониторирование или регистрация события

    • Если диагноз типа аритмии не установлен

    • Как средство оценки контроля ЧСЖ

  3. Чреспищеводная эхокардиография

    • Выявить тромб ЛП (в ушке ЛП)

    • Для проведения кардиоверсии

  4. Электрофизиологическое исследование

    • Объяснить механизм тахикардии с широкими QRS-комплексами

    • Выявить предрасполагающую аритмию, например: трепетание предсердий или пароксизмальную наджелудочковую тахикардию, для ее лечения (аблации или блокады/модификации АV проведения).




Сокращения: ФП - фибрилляция предсердий, ЛП - левое предсердие, ЧСЖ - частота сокращений желудочков, ЛЖ - левый желудочек, ПЖ - правый желудочек, ОИМ - острый инфаркт миокарда.

^ Руководство по лечению пациентов с фибрилляцией предсердий (ФП) (часть 2)

Fuster, соавт., перевод с сокращениями: к.м.н. Корзун А.И.

J Am Coll Cardiol 2001;38:1266i-1xx

Часть 1

^ VIII. Лечение

Главные задачи лечения пациентов с ФП: лечение непосредственно аритмии и профилактика тромбоэмболий. У пациентов с упорствующей ФП есть принципиально два пути лечения: восстановить и удерживать синусовый ритм или позволить ФП продолжать существовать и контролировать частоту сокращений желудочков. Хотя с вопросом, какой из этих двух путей выбрать, клиницисты сталкиваются часто (ФП - весьма распространенная аритмия), проводилось чрезвычайно мало контролируемых многоцентровых исследований антиаритмических препаратов, где сравнивались бы различные формы ФП. Стратегии лечения и терапевтические алгоритмы должны базироваться на доступных (скудных) доказательствах. Информация относительно профилактики тромбоэмболий более обширна, и рекомендации по профилактике тромбоэмболий базируются на более высоком уровне доказательств.

A. Удержание синусового ритма против контроля частоты сокращений желудочков при хронической ФП

Таблица 5. Цели удержания синусового ритма у пациентов с ФП.

  • Уменьшить симптомы, такие как сердцебиения, недомогание и одышку.

  • Профилактика тромбоэмболий.

  • Профилактика вызванных тахикардией ремоделирования миокарда и ХНК.




B. Кардиоверсия

Таблица 6. Рекомендации по фармакологической кардиоверсии ФП, длящейся не более 7 дней.

Препарат *

Способ введения

Класс рекомендаций

Уровень доказательств

Препараты с доказанной эффективностью

Dofetelide

Oral

I

A

Flecainide

Oral or intravenous

I

A

Ibutilide

Intravenous

I

A

Propafenone

Oral or intravenous

I

A

Amiodarone

Oral or intravenous

IIa

A

Quinidine

Oral

IIb

B

Малоэффективные или малоизученные препараты

Procainamide

Intravenous

IIb

C

Digoxin

Oral or intravenous

III

A

Sotalol

Oral or intravenous

III

A




*Дозы препаратов могут отличаться от доз, рекомендованных производителем. Препараты перечислены в алфавитном порядке внутри каждой категории

Таблица 7. Рекомендации по фармакологической кардиоверсии ФП, длящейся больше 7 дней.

Препарат *

Способ введения

Класс рекомендаций

Уровень доказательств

Препараты с доказанной эффективностью

Dofetelide

Oral

I

A

Amiodarone

Oral or intravenous

IIa

A

Ibutilide

Intravenous

IIa

A

Flecainide

Oral

IIb

B

Propafenone

Oral or intravenous

IIb

B

Quinidine

Oral

IIb

B

Малоэффективные или малоизученные препараты

Procainamide

Intravenous

IIb

C

Sotalol

Oral or intravenous

III

A

Digoxin

Oral or intravenous

III

C




*Дозы препаратов могут отличаться от доз, рекомендованных производителем. Препараты перечислены в алфавитном порядке внутри каждой категории

Таблица 8. Рекомендованные дозы препаратов с доказанной эффективностью для фармакологической кардиоверсии ФП.

Препарат*

Путь введения

Дозировка**

Возможные побочные эффекты

Amiodarone

Oral

В стационаре: 1.2-1.8 г в день в дробных дозах до общей дозы 10г, затем 200-400мг в день (поддерживающая доза) или 30мг/кг в одной дозе
Амбулаторно: 600-800 мг в день в дробных дозах до общей дозы 10г, затем 200-400 мг в день (поддерживающая доза)

Гипотензия, брадикардия, удлиннение QT, torsade de points (редко), расстройства ЖКТ, запоры, флебиты (при в/в введ.)

Intravenous/oral

5-7 мг/кг за 30-60 мин, затем 1.2-1.8 г в день внутривенно или в дробных дозах до общей дозы 10г, затем 200-400мг в день (поддерживающая доза)

Dofetelide

Oral

Клиренс креатинина (мл/мин)
> 60
40-60
20-40
<20

Доза мкг * 2 раза в день
500
250
125
Противопоказан

Удлиннение QT, torsade de points, подбор дозы по функции почек, размерам тела и возрасту

Flecainide

Oral

200-300 мг***

Гипотензия, ускорение проведения при трепетании предсердий

Intravenous

1.5-3.0 мг/кг за 10-20 мин***

Ibutilide

Intravenous

1 мг за 10 мин, еще 1 мг если необходимо

Удлиннение QT, torsade de points

Propafenone

Oral

450-600 мг

Гипотензия, ускорение проведения при трепетании предсердий

Intravenous

1.5-2.0 мг/кг за 10-20 мин ***

Quinidine****

Oral

0.75-1.5 г в дробных дозах за 6-12 ч, обычно с урежающими ЧСЖ препаратами

Удлиннение QT, torsade de points , расстройства ЖКТ, гипотензия




*Препараты перечислены в алфавитном порядке
** Дозы препаратов могут отличаться от доз, рекомендованных производителем
*** Недостаточно данных, чтобы рекомендовать единственный режим приема препарата для больных с ИБС или с нарушенной функцией ЛЖ. Эти препараты должны назначаться с осторожностью или не назначаться вообще для этих больных
**** Применение насыщающих доз хинидина для кардиоверсии при ФП противопоказано, более безопасные методы доступны и перечислены выше в этой таблице. Хинидин необходимо применять с осторожностью.


Рисунок 9. Фармакологическое лечение пациентов с недавно выявленной ФП.


Рисунок 10. Фармакологическое лечение пациентов с рецидивирующей пароксизмальной ФП.
*См. рисунок 11.


Рисунок 11. Антиаритмическая терапия для удержания синусового ритма у пациентов с рецидивами пароксизмальной или упорствующей ФП. Лекарства внесены в список в алфавитном порядке, а не в порядке предложенного использования.
*При адренергической ФП бета-блокаторы или соталол - препараты выбора.
† Рассмотреть нефармакологические варианты для удержания синусового ритма, если применение препарата неудачно.


Рисунок 12. Фармакологическое лечение пациентов с рецидивами упорствующей или хронической ФП. *См Рисунок 11. Применяйте лекарственную терапию перед кардиоверсией, чтобы уменьшить вероятность раннего рецидива ФП.

  1. Препараты с доказанной эффективностью (применяемые для кардиоверсии)

    1. Амиодарон

    2. Дофетилид

    3. Флекаинид

    4. Ибутилид

    5. Пропафенон

    6. Хинидин

  2. Мало эффективные или не полностью изученные препараты (применяемые для кардиоверсии)

    1. Бета-блокаторы

    2. Антагонисты кальция (верапамил и дилтиазем)

    3. Дигоксин

    4. Дизопирамид

    5. Прокаинамид

    6. Соталол

D. Электрическая кардиоверсия

1. Терминология

Электрическая кардиоверсия - электрический разряд прямым током, синхронизированный с деятельностью сердца, обычно по R-волне кардиограммы. Это гарантирует, что электрическая стимуляция не произойдет в течение уязвимой стадии сердечного цикла: 60-80 мс до и 20-30 мс после вершины T-волны. Электрическая кардиоверсия используется для лечения всех патологических сердечных ритмов, кроме фибрилляции желудочков. Термин "дефибрилляция" подразумевает асинхронный разряд, который необходим для лечения фибрилляции желудочков, но не ФП.

В одном исследовании 64 пациента были рандомизированно подвергнуты электрической кардиоверсии с начальной энергией при монофазной форме волны 100, 200, или 360 Дж. Большая начальная энергия была значительно более эффективна, чем более низкая (процент непосредственного успеха составил 14% при 100 Дж, 39% - 200, и 95% - при 360 Дж, соответственно), приводя к меньшему количеству разрядов и меньшему количеству совокупной энергии, когда начинали проводить кардиоверсию с 360 Дж. Эти данные указывают, что начальный разряд 100 Дж зачастую слишком мал. Для электрической кардиоверсии при ФП рекомендуется начальная энергия 200 Дж или выше. Существуют устройства, которые вырабатывают ток с двухфазной формой волны; они достигают кардиоверсии при более низких уровнях энергии, чем те, которые используют монофазную форму волны.


Рисунок 13. Жизнь без аритмии после электрической кардиоверсии у пациентов с упорствующей ФП. Нижняя кривая представляет результат после единственного разряда, когда профилактическая терапия не проводилась. Верхняя кривая изображает результат с повторными электрическими кардиоверсиями в сочетании с антиаритмической профилактической терапией. Arch Intern Med 1996;156:2585-92.

^ 4. Трансвенозная электрическая кардиоверсия

Методика внутреннего применения прямого тока высокой энергии (200-300 Дж) для кардиоверсии ФП была предложена Levy и др. в 1988 г., с использованием катетера в правом предсердии и электрода на спине. В рандомизированном исследовании эффективность внутренней кардиоверсии, по сравнению с наружной, была выше, особенно у тучных пациентов и пациентов с хроническими обструктивными заболеваниями легких. Однако частота рецидивов ФП при длительном наблюдении не отличалась. В этом исследовании для наружной кардиоверсии применялась монофазная форма волны разряда; использование двухфазной формы волны, вероятно, потребовало бы внутренней кардиоверсии значительно менее часто. При других методах внутренней кардиоверсии применяется низкая энергия разряда (меньше 20 Дж) через катодный электрод с большой поверхностью в правом предсердии и анод в коронарном синусе или левой легочной артерии. Эти методы успешно восстанавливали синусовый ритм в 70-90% случаев у различных категорий больных, включая тех, у кого наружная кардиоверсия была неэффективна. Внутренняя кардиоверсия с низкой энергией не требует общей анестезии, но выполняется под седацией пациента. Показания к внутренней кардиоверсии могут включать имплантацию ЭКС, дефибрилляторов или насосов для вливания препаратов, но это сейчас изучается.

^ 5. Электрическая кардиоверсия у пациентов с имплантированными ЭКС и дефибрилляторами

Кардиоверсия пациентов с имплантированным ЭКС и дефибриллятором выполнима и безопасна, когда предприняты соответствующие меры безопасности, чтобы предотвратить их повреждение. ЭКС и дефибрилляторы разработаны с электрическими цепями, защищенными против внезапных внешних электрических разрядов, но, тем не менее, запрограммированные данные могут быть изменены внезапными волнами тока. Электричество, проводимое по имплантированному электроду к эндокарду, может вызывать миокардиальное повреждение с временным или постоянным увеличением порога стимуляции. Резко выраженное увеличение порога может привести к блокаде выхода (отсутствие желудочкового ответа на стимул). Устройство (ЭКС или дефибриллятор) должно быть опрошено (телеметрия) непосредственно перед и после кардиоверсии, чтобы проверить его работоспособность. Оно должно быть повторно запрограммировано, если необходимо повысить величину стимула. Устройства обычно имплантируются спереди, и ложки для внешней кардиоверсии должны быть помещены настолько далеко от них, насколько возможно, предпочтительно в передне-задней конфигурации. Риск блокады выхода наибольший, когда одна ложка дефибриллятора помещена непосредственно около ЭКС, а другая - на верхушке сердца. Риск ниже при передне-задней позиции электродов и у ЭКС с биполярными системами электродов. Внутренняя кардиоверсия с низкой энергией у пациентов с имплантированными ЭКС и электродами, помещенными в правое предсердие и коронарный синус/левую легочную артерию, не влияет на функцию ЭКС.

6. Риск и осложнения электрической кардиоверсии

  1. Эмболия

  2. Аритмии

  3. Миокардиальное повреждение

Рекомендации по фармакологической или электрической кардиоверсии ФП

Класс I

  1. Немедленно выполнить электрическую кардиоверсию у пациентов с пароксизмальной ФП и частым желудочковым ритмом, тем, кто имеет доказанный на ЭКГ острый ИМ или гипотонию с симптомами, стенокардию или ХНК, если ФП не отвечает быстро на фармакологические меры. (Уровень доказательств: C)

  2. Провести кардиоверсию у пациентов без гемодинамической неустойчивости, когда симптомы ФП недопустимы. (Уровень доказательств: C)

Класс IIa

  1. Фармакологическая или электрическая кардиоверсия, чтобы ускорить самопроизвольное восстановление синусового ритма у пациентов с впервые выявленным эпизодом ФП. (Уровень доказательств: C) (См. Таблицы 6, 7, 8 для рекомендованных препаратов.)

  2. Электрическая кардиоверсия у пациентов с упорствующей ФП, если ранний рецидив маловероятен. (Уровень доказательств: C)

  3. Повторная кардиоверсия после профилактической терапии у пациентов, которые вновь срываются на ФП без антиаритмического лечения после успешной кардиоверсии. (Уровень доказательств: C)

Класс IIb

  1. Фармакологическая кардиоверсия до синусового ритма у пациентов с упорствующей ФП. (Уровень доказательств: C) (См. таблицы 6, 7, 8 для рекомендованных препаратов.)

  2. Назначение вне стационара фармакологических препаратов для кардиоверсии впервые выявленной, пароксизмальной или упорствующей ФП у пациентов без сердечного заболевания, или когда безопасность препарата у этого пациента была проверена. (Уровень доказательств: C) (См. Таблицу 8.)

Класс III

  1. Электрическая кардиоверсия у пациентов со спонтанным чередованием ФП и синусового ритма в течение коротких периодов времени. (Уровень доказательств: C)

  2. Повторная кардиоверсия у пациентов с короткими периодами синусового ритма, которые вновь срываются на ФП, несмотря на многократные процедуры кардиоверсии и профилактическую антиаритмическую терапию. (Уровень доказательств: C)

E. Поддержание синусового ритма

1. Фармакологическая терапия для профилактики рецидивов ФП


Рисунок 14. Гипотетическая схема неэффективности кардиоверсии. Продемонстрированы три типа рецидивов после электрической кардиоверсии упорствующей ФП. Эффективность лекарств различается в повышении эффективности разряда и в подавлении рецидивов.

Таблица 9. Классификация антиаритмических препаратов по Vaughan Williams (VW).

  • Type IA

    • Disopyramide

    • Procainamide

    • Quinidine

  • Type IB

    • Lidocaine

    • Mexiletine

Type IC

    • Flecainide

    • Moricizine

    • Propafenone

  • Type II

    • Бета-блокаторы (e.g., propranodol)

  • Type III

    • Amiodarone

    • Bretylium

    • Dofetelide

    • Ibutilide

    • Sotalol

  • Type IV

    • Кальциевые блокаторы (e.g., verapamil and diltiazem




Таблица 10. Типичные дозы препаратов, используемых для поддержания синусового ритма у пациентов с ФП*.

Препарат*

Суточная доза

Amiodarone**

100-400 мг

Disopyramide

400-750 мг

Dofetelide***

500-1000 мг

Flecainide

200-300мг

Procainamide

1000-4000 мг

Propafenone

450-900 мг

Quinidine

600-1500 мг

Sotalol***

240-320 мг




*Препараты перечислены в алфавитном порядке. Препараты и их дозы приведены здесь на основе опубликованных исследований.
** Насыщающая доза: 600 мг в сутки обычно дается 1 месяц или 1000 мг в сутки в течение 1 недели.
*** Доза должна подбираться по изменению функции почек и QT интервала в течение внутрибольничного этапа начала лечения этим препаратом.

^ 4. Амбулаторное начало антиаритмической терапии у пациентов с ФП

Таблица 11. Типы проаритмогенности в течение лечения различными антиаритмическими препаратами при ФП или трепетании предсердий по классификации VW.

  1. Желудочковая проаритмия

    • Torsade de pointes (VW классы IА и III антиаритмиков)

    • Продолжающаяся мономорфная желудочковая тахикардия (обычно VW класс IC антиаритмиков)

    • Продолжающаяся полиморфная желудочковая тахикардия/фибрилляция желудочков без удлинения QT (VW классов IA, IC и III антиаритмиков)

  2. Предсердные проаритмии

    • Провокация рецидивов (особенно VW классов IA, IC, и III антиаритмиков)

    • Преобразование ФП в трепетание (обычно VW класс IC антиаритмиков)

    • Увеличение порога дефибрилляции (потенциальная проблема с VW классом IC антиаритмиков)

  3. Аномалии проведения или формирования импульса

    • Ускорение ЧСЖ при ФП (VW класс IA и IC антиаритмиков)

    • Ускорение проведения по дополнительному пути (дигоксин, внутривенно верапамил или дилтиазем)

    • Дисфункция синусового узла, атриовентрикулярные блокады (почти все антиаритмики)




Таблица 12. Предрасполагающие факторы к препарат-индуцированной желудочковой проаритмии.

VW классы IA и III

VW класс IС

  • Длинный QT интервал (более 460 мс)

  • Синдром удлиненного QT

  • Заболевание сердца, гипертрофия ЛЖ

  • Сниженная функция ЛЖ*

  • Гипокалиемия, гипомагнезиемия*

  • Женский пол

  • Почечная дисфункция*

  • Широкий QRS (более 120 мс)

  • Связанные желудочковые тахикардии

  • Заболевание сердца

  • Сниженная функция ЛЖ*

Брадикардия*

  1. (Вызванные лекарствами) СССУ или АВ блокада

  2. (Вызванная лекарствами) конверсия ФП в синусовый ритм

  3. Эктопически обусловленные короткие-длинные RR интервалы

Частый желудочковый ответ*

  1. При нагрузках

  2. При ускорении АВ проведения

Быстрое увеличение дозы
Высокие дозы (соталол, дофетилид), накопление препарата
Взаимодействие с препаратами*

  1. Мочегонные

  2. Другие удлиняющие QT антиаритмики

  3. Не антиаритмики, перечисленные на сайте http://www.torsades.org/

Проаритмии в анамнезе

Быстрое увеличение дозы
Высокие дозы, накопление препарата
Взаимодействие с препаратами*

  1. Препараты с отрицательным инотропным действием

После начала приема препарата
Чрезмерное удлинение QT

После начала приема препарата
Чрезмерное (более 150%) уширение QRS




* Некоторые из этих факторов могут развиваться позже, после начала приема препарата.

^ 5. Рецидив ФП после кардиоверсии: показания к лекарственной терапии

Таблица 13. Фармакологическое лечение перед кардиоверсией у пациентов с ФП: эффекты различных антиаритмических препаратов на острый и подострый результат трансторакальной электрической кардиоверсии.

 

Увеличение конверсии и профилактика немедленных рецидивов ФП при электрической кардиоверсии

Подавление подострых рецидивов ФП и поддерживающая терапия

Класс рекомендаций

Уровень доказательств

Эффективны

Amiodarone
Flecainide
Ibutilide
Propafenone
Propafenone+verapamil
Quinidine
Sotalol

Все препараты класса I (исключая ибутилид) плюс бета-блокаторы

I

B

Неизвестная эффективность

Beta-blockers
Disopyramide
Diltiazem
Dofetelide
Procainamide
Verapamil

Diltiazem
Dofetelide
Verapamil

IIb

B




Начало лечения всеми препаратами (за исключением бета-блокаторов и амиодарона) должно проводится в стационаре. Препараты перечислены в алфавитном порядке внутри каждой категории.


v-rezultate-izucheniya-disciplini-student-dolzhen-znat.html
v-rezultate-izucheniya-kursa-yazik-i-istoriya-muziki-bakalavr-dolzhen-obshaya-trudoemkost-izucheniya-disciplini-sostavlyaet.html
v-rezultate-izucheniya-modulya-obuchayushijsya-dolzhen-osnovnaya-professionalnaya-obrazovatelnaya-programma.html
v-rezultate-izucheniya-tehnologii-truda-uchenik-dolzhen-rabochaya-programma-po-literaturnomu-chteniyu-poyasnitelnaya-zapiska.html
v-rezultate-osvoeniya-disciplini-obuchayushijsya-dolzhen-osnovnaya-professionalnaya-obrazovatelnaya-programma.html
v-rezultate-osvoeniya-programmi-student-dolzhen.html
  • teacher.bystrickaya.ru/glava-devyatnadcataya-v-kotoroj-mi-pogovorim-o-sleduyushem-etape-razvitiya-psihosomatoza-nevroze.html
  • universitet.bystrickaya.ru/tema-4-pravovoe-regulirovanie-ustanovleniya-strahovih-pravootnoshenij-uchebno-metodicheskij-kompleks-udk-bbk-c-rekomendovano.html
  • kanikulyi.bystrickaya.ru/xxxiiio-vnesenii-izmenenij-v-ustav-sobranie-deputatov-krasnochetajskogo-rajona-reshilo-itogi-socialno-ekonomicheskogo.html
  • uchit.bystrickaya.ru/sushnost-modeli-granici-primeneniya-metoda-proizvodstvennoj-funkcii.html
  • reading.bystrickaya.ru/lekciya-4-poryadok-sozdaniya-registracii-i-prekrasheniya-deyatelnosti-subektov-predprinimatelstva.html
  • textbook.bystrickaya.ru/informacionnie-tehnologii-v-mashinostroenii.html
  • exam.bystrickaya.ru/v-moskvu-v-moskvu-tri-sestri-apchehova.html
  • bukva.bystrickaya.ru/predmet-i-metod-grazhdanskogo-prava.html
  • kolledzh.bystrickaya.ru/42zadanie-massivom-didakticheskie-instrumentarii-obrazovatelnih-tehnologij-sovremennie-podhodi-k-obucheniyu-i-vospitaniyu.html
  • zanyatie.bystrickaya.ru/nauchno-metodicheskij-zhu-rnal-v-4-15-2010-stranica-14.html
  • lektsiya.bystrickaya.ru/prilozhenie-2-metodicheskie-rekomendacii-po-rabote-s-dokumentami-v-obsheobrazovatelnih-uchrezhdeniyah-obshie-polozheniya.html
  • zanyatie.bystrickaya.ru/razrabotka-kompleksa-delovoj-perepiski-firmi-chast-5.html
  • testyi.bystrickaya.ru/42pr-v-sisteme-vnutrennih-kommunikacij-kompanii-obzor-podhodov-i-luchshih-praktik-pri-postroenii-vnutrennih-kommunikacij.html
  • lektsiya.bystrickaya.ru/praktikum-po-sistemnoj-povedencheskoj-psihoterapii-predislovie-stranica-3.html
  • university.bystrickaya.ru/glava-2-istoricheskij-put-yuvenalnoj-yusticii-yuvenalnaya-yusticiya-uchebnoe-posobie.html
  • education.bystrickaya.ru/-vospitanie-professionalno-znachimih-nravstvennih-kachestv-otchet-po-rezultatam-samoobsledovaniya-gosudarstvennogo.html
  • exchangerate.bystrickaya.ru/bileti-po-fizike.html
  • zanyatie.bystrickaya.ru/tablica-4-perechen-licenzirovannih-i-razrabotannih-programmnih-dokumentov.html
  • zadachi.bystrickaya.ru/mezhdunarodnaya-ekonomika-osnova-razvitiya-chast-6.html
  • institute.bystrickaya.ru/glava-5-sam-sebe-trenazher-pamyatka-po-rabote-so-strahami-pyat-stupenej-pokoya.html
  • tetrad.bystrickaya.ru/volokonno-opticheskij-uchastok-hfc-seti-proizvoditelnost-topologiya-stoimost-chastotnij-plan-seti-hfc-pitanie-segmentov-seti-hfc.html
  • znanie.bystrickaya.ru/8ponyatie-programmnogo-obespecheniya-klassifikaciya-programmnogo-obespecheniya.html
  • otsenki.bystrickaya.ru/rukovodstvo-polzovatelya-listov-36.html
  • portfolio.bystrickaya.ru/operaciya-podstanovki-v-yazike-logiki-1-go-poryadka-logika-ot-grecheskogo-slova.html
  • vospitanie.bystrickaya.ru/zanyatie-5-morfologicheskoe-stroenie-praktikum-po-pticevodstvu-izdanie-vtoroe-dopolnennoe.html
  • apprentice.bystrickaya.ru/vivodi-rez-ternii-k-zvezdam-materiali-64-j-itogovoj-mezhvuzovskoj-nauchnoj-studencheskoj-konferencii-izdatelstvo.html
  • paragraf.bystrickaya.ru/x-metodicheskie-rekomendacii-po-napisaniyu-kursovih-rabot-po-uchebnoj-discipline-grazhdanskoe-pravo.html
  • znaniya.bystrickaya.ru/programmi-diagnostiki-finansovogo-sostoyaniya-63-uchet-faktora-proizvodstvennogo-riska-v-metodike-rejtingovoj-ocenki-stranica-11.html
  • portfolio.bystrickaya.ru/plan-osnovnih-meropriyatij-posvyashennih-prazdnovaniyu-novogo-2011-goda-i-rozhdestva-hristova-stranica-2.html
  • paragraph.bystrickaya.ru/lechenie-gipertonicheskoj-bolezni-vse-arterialnie-gipertenzii-delyatsya-na.html
  • upbringing.bystrickaya.ru/metodicheskie-rekomendacii-dlya-vipolneniya-kontrolnoj-raboti-1-leksicheskie-temi.html
  • grade.bystrickaya.ru/nosov-nn-katalog-materialov-v-pomosh-uchebno-vospitatelnomu-processu.html
  • paragraph.bystrickaya.ru/mediaobrazovani-e-v-vedushih-stranah-zapada-stranica-25.html
  • grade.bystrickaya.ru/obshaya-harakteristika-programmnih-sredstv-avtomatizacii-shkolnih-bibliotek-obsheobrazovatelnogo.html
  • assessments.bystrickaya.ru/belov-vv-petropavlovskaya-vb-shlapakov-yua-prajs-list.html
  • © bystrickaya.ru
    Мобильный рефератник - для мобильных людей.